Patientenstammblatt/Anamnesebogen Wir möchten Ihre Behandlung möglichst gut auf Ihre Person abstimmen. Beantworten Sie bitte hierzu alle Angaben so vollständig und sorgfältig wie möglich.
Name und Vorname des Patienten   Geburtsdatum   Straße   PLZ, Ort	Ich bin selbst versichert, mitversichert     Telefon privat   Telefon beruflich
Falls nicht selbstversichert, bitte hier angeben:
Name und Vorname des Versicherten   Geburtsdatum   Beruf des Versicherten   Arbeitgeber des Versicherten	Beihilfeberechtigt Ja Nein     Name der Kasse   Mitgliedsnummer
Warum kommen Sie zu uns in die Praxis?   Mein Behandlungswunsch       Auf wessen Empfehlung kommen Sie?
Recall-Einverständnis Mit der schriftlichen Terminvereinbarung bin ich einverstanden.   Unterschrift Patient/in	Hinweis: In unserer Praxis wird nach den Bestimmungen der jeweils gültigen GOÄ abgerechnet. Der Faktor liegt zwischen dem 1- und 3,5fachen Satz und richtet sich nach dem Schwierigkeitsgrad der Behandlungen. Höhere Ansätze werden vorher besprochen und Ihnen in einem Kostenvoranschlag bekannt gegeben.
Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein	Waren Sie vor kurzem in ärztlicher Behandlung? Ja Nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Ja Nein	Bitte nennen Sie diese Medikamente (außer der "Pille")
Hatten Sie jemals ungewöhnliche oder allergische Reaktionen auf Stoffe oder Medikamente? Ja Nein	Welche Stoffe/Medikamente waren das?
Leiden Sie an einer Herzerkrankung? Ja Nein	Haben Sie hohen oder niedrigen Blutdruck?
Wurden Sie jemals mit Röntgenstrahlen behandelt? Ja Nein   Wann war Ihre letzte Röntgenuntersuchung?	Hatten oder haben Sie eine der folgenden Erkrankungen? Diabetis Nierenerkrankung TBC Asthma Lebererkrankung Rheuma AIDS Schilddrüsenerkrankung

Bitte unbedingt beachten! Verkehrstüchtigkeit Falls in Abstimmung mit Ihnen Behandlungen in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, bedenken Sie bitte, daß die Medikamente Einfluß auf Ihre Reaktionsfähigkeit haben können. Sie sollten daher mindestens drei Stunden nach Behandlungsende kein Fahrzeug (auch kein Fahrrad) im Straßenverkehr führen. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt!

Ich erkläre hiermit, den Fragebogen sorgfältig gelesen und ausgefüllt zu haben. Ich habe Gelegenheit, Fragen zu stellen und werde Veränderungen dem behandelnden Arzt zur Kenntnis geben.   Ort, Datum   Unterschrift